INSCRIPTION

 

Pour votre inscripion, veuillez nous faire parvenir par email ou par courrier la fiche d'inscription ci-dessous dûment complètée :

Nom : ___________________________________________________________________

Prénom : ________________________________________________________________

Date de Naissance : _______________________________________________________

Lieu de Naissance : ________________________________________________________

Nationalité : ______________________________________________________________

Pays et ville de résidence : _________________________________________________

Adresse complète : ________________________________________________________

N° de téléphone : _________________________________________________________

Email : ___________________________________________________________________

Chantier(s) choisi(s) : N°____ / Période ____________ N°____ / Période ____________

N°____ / Période ____________

Avez-vous déjà effectué une mission humanitaire ? ____________________________

 

Je soussigné(e) _______________________________________ déclare avoir pris note des conditions de participation aux chantiers de l’association JAC-Togo.

 

Fait à _______________________________, le ___________________________

 

Signature

 

Fiche a renvoyer soit par email (jac_togo@yahoo.fr) ou à l’adresse suivante :

Association JAC-TOGO (GBATI Lantam)

Sous couvert Ange FATONDJI

BP 511

Lomé TOGO